مشخصات پژوهش

صفحه نخست /بررسی وضعیت ثبت اطلاعات در ...
عنوان بررسی وضعیت ثبت اطلاعات در پرونده های بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان در سال 1388
نوع پژوهش مقاله چاپ شده
کلیدواژه‌ها پرونده های بیمارستانی، ثبت اطلاعات، دانشگاه علوم پزشکی همدان
چکیده مقدمه و هدف: ثبت اطلاعات پزشکی در پرونده های بیمارستانی (Hospital Records) در حقیقت مستندسازی فعالیت های تیم پزشکی در بیمارستان است. با توجه به اهمیت مساله، مطالعه حاضر با هدف تعیین نواقص پرونده نویسی در بیمارستان های آموزشی دانشگاه علوم پزشکی همدان در سال 88 انجام شد. روش کار: در این مطالعه توصیفی مقطعی، اطلاعات پرونده های آموزشی بیمارستانهای دانشگاهی شهر همدان استخراج و در چک لیست وارد گردید. نمونه گیری به شیوه نمونه گیری در دسترس از تمامی گروههای آموزشی انجام گردید. چک لیست تحقیق شامل 16 سوال در خصوص وجود دستور بستری و ترخیص، وجود خلاصه پرونده، ثبت تشخیص نهایی، ثبت اقدامات درمانی و ... بود که در هر مورد با پاسخ بلی یا خیر ثبت می شد. اطلاعات حاصل با نرم افزار spss16 آنالیز گردید. نتایج: پس از بررسی 457 پرونده بیمارستانی از 4 بیمارستان آموزشی این نتایج بدست آمد: 94% پرونده ها دارای دستور بستری بودند. ثبت تاریخ، مهر و امضا پزشک در 93 درصد پرونده ها وجود داشت. که این رقم با فراوانی ثبت تاریخ، مهر و امضا توسط کارورزان و دستیاران برابر بود. و به همین نسبت نیز فرم شرح حال در پرونده های آموزشی وجود داشت. 88 درصد از فرم های شرح حال پرونده ها توسط کارورز و یا دستیار مهر و امضا شده بودند. تشخیص های افتراقی در 75 درصد، ثبت تشخیص نهایی در 90 درصد و دستور ترخیص توسط پزشک در 84 درصد پرونده ها وجود داشت. 86 درصد پزشکان اقدامات درمانی و یا اعمال جراحی را در پرونده ثبت کرده بودند. ثبت اقدامات پاراکلینیکی در 83 درصد پرونده ها انجام شده بود. تنها 61 درصد از پرونده ها در برگه سیر بیماری امضا و مهر دستیار و یا کارورز را داشتند. برگه های مراقبت پرستاری در اکثریت قریب به اتفاق پرونده ها مهر و امضا شده بود (99 درصد). در پرونده های آموزشی نیازمند مشاوره، در 83 درصد اطلاعات دقیق مشاوره از قبیل ساعت درخواست، تاریخ و ... ثبت شده بود. همینطور در 82 درصد موارد مشاوره، مهر و امضا پزشک مشاور درج شده بود. نتیجه نهایی: یافته های پژوهش نشان داد که پرونده های بیمارستانی در ثبت اطلاعات دارای نواقص جدی می باشند. به نظر میرسد علل عدم رعایت اصول صحیح پرونده نویسی در بیمارستان های آموزشی چند گانه باشد که ازجمله آنها می توان به شلوغی و ازدحام زیاد بیماران، عدم احساس مسوولیت توسط دانشجویان و کارورزان و مهم
پژوهشگران محمد علی سیف ربیعی (نفر اول)، ایرج صدیقی (نفر دوم)، مهردخت مزده (نفر سوم)، فرحناز دادرس (نفر چهارم)، مریم شکوهی سلگی (نفر پنجم)، عباس مرادی (هیئت علمی) (نفر ششم به بعد)